Miopatía Inflamatoria por estatinas y su correcto abordaje diagnostico. Presentación de caso clínico y revisión de la bibliografía.

Abstract

Trabajo presentado en las 15º Jornadas Científicas y de Gestión del Hospital de Alta Complejidad en Red El Cruce Dr. Néstor C. Kirchner realizadas durante los días 19, 20 y 21 de Octubre del 2022 en Florencio Varela, Buenos Aires, Argentina. Introducción y objetivos: La toxicidad muscular de las estatinas es bien conocida y, a pesar de ello, hay muy poca evidencia acerca de las miopatías inflamatorias autoinmunes inducidas por estos fármacos. El objetivo es presentar un caso clínico que desarrolló una miositis luego de la indicación de estatinas pero en el cual se detectó una causa autoinmune asociada y revisar la bibliografia. Métodos: Paciente masculino de 58 años con antecedentes de hipotiroidismo (Hashimoto) y 2 by pass coronarios (01/ 2020) en tratamiento con estatinas. Presenta en Julio de 2020 en laboratorio control CPK (creatina quinasa) 226 U/L, TGO 46 U/L, TGP 69 U/L. Se rota atorvastatina a ezetimibe, con persistencia de valores elevados de CPK pero sin síntomas musculares. En Octubre de 2020, luego de 4 meses de suspensión de las estatinas presenta CPK 1129 U/L, TGO 47 U/L, TGP 62 U/L. Sin alteraciones en Hemograma, función renal ni Ionograma. Es derivado a Reumatología, se solicita RMN de muslos con hallazgo de áreas de edema miofibrilar en el recto femoral y vastos medial y lateral, a predominio del sector distal del muslo y edema miofibrilar en los músculos del compartimento posterior del muslo, con áreas de reemplazo graso en el semimembranoso y sector distal del aductor mayor. EMG de miembros inferiores normal. Laboratorio FAN 1/80 (patron nuclear periferico), Ac anti mitocondriales, Anti LKM, Ac Anti ML, Ac Anti-Peptidos citrulinados, Anti-Sm, Anti Ro, Anti La, Anti Jo1, Anti RNP y Anti-Scl 70 negativos. Serologías asociadas a enfermedad celiaca negativas. Anti TPO y Anti Tiroglobulina positivos. Se solicita panel ampliado de miosistis con hallazgo de Anti-SAE2 positivos, resto panel negativo. Con diagnostico probable de Miopatía autoinmune, en Noviembre de 2021 inicia tratamiento con 40 mg de meprednisona por dia VO, acido folico 5 mg y metrotexato 15 mg por semana via oral. Evoluciona con buena respuesta clínica y bioquímica, con descenso de CPK presentando en Enero 2022 aldolasa 2.3 CPK 83.30 U/L. Resultados: La miopatía por estatinas suele manifestarse a partir de los 6 meses de iniciada la terapia. Los síntomas musculares asociados varían en severidad desde dolor muscular leve a moderado, debilidad o fatiga hasta una rabdomiólisis potencialmente mortal. La miopatía por estatinas se resuelve en menos de un mes después del cese el tratamiento. Las estatinas pueden causar miositis por un efecto tóxico no inflamatorio o como desencadenante de un proceso autoinmune. En el primer caso, se resuelve en semanas o meses, y en el último se ha desencadenado un ciclo inflamatorio sostenido que requiere la adición de inmunosupresión. Los autoanticuerpos anti-HMGCR son altamente específicos para este tipo de miopatía autoinmune y pueden presentar un curso clínico rápido, agresivo y fatal si no se diagnostica rápidamente. La detección de anticuerpos Anti-HMGCR pueden contribuir al diagnóstico precoz de estas miopatías y al desarrollo de una estrategia terapéutica exitosa. En una revisión de las principales características de los casos de dermatomiositis (DM) y polimiositis (PM) asociados al tratamiento con estatinas publicados, se describe que casi todos los casos presentaron debilidad muscular y, entre los casos de DM, más de la mitad desarrollaron alguna de las manifestaciones patognomónicas de Gottron. Casi todos los pacientes alcanzaron niveles de CPK muy superiores a la normalidad. Los autoanticuerpos anti-SAE fueron descritos por Betteridge et al. y están dirigidos contra la pequeña enzima activadora del modificador similar a la ubiquitina (SAE), llamados Anti-SAE 1 y 2. Los Autoanticuerpos anti-SAE son nuevos marcadores específicos de DM del adulto y se encuentra dentro de un grupo de nuevos marcadores serológicos de miositis. El paciente considerado presentó elevación de CPK durante el tratamiento con estatinas que no mejoro con la suspensión de la misma, sin síntomas musculares o cutáneos sugestivos de miopatía previa. El panel serológico de miositis básico fue negativo y los valores de función tiroidea no explicaban estos hallazgos. La detección del anticuerpo Anti-SAE2 positivo confirma la presencia de una miopatía autoinmune que respondió al tratamiento con corticoides e inmunomoduladores.