Embolización parcial esplénica en púrpura trombocitopenica idiopática persistente.

Abstract

Trabajo presentado en las 15º Jornadas Científicas y de Gestión del Hospital de Alta Complejidad en Red El Cruce Dr. Néstor C. Kirchner realizadas durante los días 19, 20 y 21 de Octubre del 2022 en Florencio Varela, Buenos Aires, Argentina. Introducción y Objetivos: Reportamos el caso clínico de una paciente con diagnóstico de purpura trombocitopenica autoinmune (PTI) persistente, no respondedora al tratamiento farmacológico en quien debido a su bajo recuento plaquetario y alto riesgo de sangrado, se llevó a cabo una PSE, como tratamiento previo a la esplenectomía, para optimizar los niveles plaquetarios, reducir la necesidad de soporte transfusional y el riesgo de sangrado postoperatorio. Métodos: Paciente de 19 años, sexo femenino, en seguimiento hematológico por PTI asintomática de un año de evolución y sin respuesta a múltiples esquemas de tratamientos farmacológicos, a quien se le decidió realizar esplenectomía. Dado el bajo recuento plaquetario y el riesgo de sangrado postoperatorio se llevó a cabo una PSE con el objetivo de mejorar los niveles plaquetarios previos a la cirugía. El procedimiento percutáneo fue realizado 7 días previos a la cirugía a través de un acceso arterial femoral derecho se procedió a embolizar distalmente la arteria esplénica con partículas esféricas hasta obtener ausencia de flujo esplénico distal. Se realizó transfusión de 1 unidad de plaquetas antes de la retirada del introductor arterial. No presentó complicaciones vasculares. Se realizó analgesia post-procedimiento con opioides, no habiendo presentado hipotensión ni registros febriles. Recibió cobertura antibiótica con Ceftriaxona por 48 hs. La paciente ingresó a quirófano 7 días más tarde, con un recuento plaquetario de 160.000/mm3. Durante el procedimiento no requirió soporte transfusional plaquetario.El sangrado postquirúrgico fue mínimo. Evolucionó hemodinamicamente estable, sin complicaciones. Al egreso hospitalario presentaba un recuento de 400.000 plaquetas/mm3. Resultados: La PTI es una patología caracterizada por trombocitopenia aislada de origen autoinmune. El mecanismo fisiopatológico principal es una desregulación de los linfocitos T que da lugar a una respuesta tanto celular como humoral contra antígenos plaquetarios. Sus manifestaciones clínicas pueden ir desde formas asintomáticas, presentar hemorragias mucocutáneas leves hasta sangrados severos. En nuestro país, las guías sugieren como primera línea de tratamiento de PTI, en adultos, el uso de corticoesteroides, y adicionar, inmunoglobulinas IV ante riesgo inminente de sangrado grave. La tasa de respuesta completa (RC) con los esteroides es del 50 al 80 % y se estima que el 40 % de los pacientes no presentan recurrencia. Como fármacos de segunda línea, se proponen agonistas del receptor de la trombopoyetina con una tasa de RC del 79-95% y anticuerpos monoclonales como el Rituximab con una tasa de RC del 65%. La esplenectomía es un tratamiento de segunda línea con una tasa de RC del 65-80% y una tasa de mortalidad perioperatoria del 0,2%, se ha reportado complicaciones en un 12,9% para la laparotomía y 9,6% para la vía laparoscópica. Entre éstas se incluyen las infecciones y el sangrado del sitio quirúrgico. La PSE es un procedimiento mínimamente invasivo, no requiere anestesia general ni laparotomía y los reportes no han descripto la aparición de complicaciones graves. La tasa de RC fue del 51 % y tasa de respuesta global del 84%. La complicación más frecuente es el síndrome de post-embolización debido a la respuesta inflamatoria a la necrosis tisular. Se describe su aparición en hasta el 30% de los pacientes, autolimitándose en una semana y siendo su tratamiento exclusivamente sintomático. Conclusiones: Los reportes bibliográficos nos sugieren que la PSE es un procedimiento seguro y eficaz. En nuestro caso esta estrategia terapéutica permitió incrementar el recuento plaquetario, reduciendo el riesgo operatorio durante la esplenectomía.