¿Cuántos incidentes de seguridad hay? Comparación entre sistemas un sistema voluntario de reporte y el Global Trigger Tool

Abstract

Introducción y objetivos: La forma de recolectar información acerca de los eventos adversos (EA) en una institución de salud puede ser activa mediante la búsqueda en los registros de internación con la herramienta Global Trigger Tool (GTT) o pasiva mediante un sistema de reportes voluntarios (SRV) de reportes de incidentes de seguridad de los pacientes. El objetivo del presente trabajo es comparar ambos sistemas que se utilizan en el Hospital El Cruce. Métodos: Se comparan los reportes de eventos en el SRV con la herramienta (GTT). Resultados: Con el GTT se analizaron 1440 historias clínicas detectándose 665 EA, lo que implica una tasa de 36,73 EA/1000 días paciente. El EA más común fueron las infecciones 49,62%, seguidas de los EA por medicación 17,74%, los asociados a cirugías 13,53%, las escaras 6,02%, el TEP (3,01%) las reinternaciones (2,6%) y las flebitis (1,95%). La última versión del SVR está vigente desde Octubre de 2017. Desde esa fecha hasta el mes de agosto de 2018 se han reportado 522 EA (12,54 EA/1000 días paciente) de los cuales el más frecuente fue el mal funcionamiento de los sistemas de registro (27,7%) seguidos por los EA referidos a medicación (9,2%), el incumplimiento de las normas de infectología (8,43%), caídas de pacientes (8,24%) y fallos en la identificación de pacientes (5,75%) entre las más frecuentes. Conclusiones: Existe un subregistro en el SRV, debido probablemente a que aún no hay una cultura altamente desarrollada de identificar los eventos adversos para mejorar la seguridad de los pacientes. (Ver gráfico 1) Los eventos detectados son diferentes debido a que las herramientas difieren en algunas capacidades: el GTT solo registra los EA que causan daño y el SRV registra además incidentes (EA que no llegan a causar daño), sin embargo cuando se comparan los EA reportados en ambos sistemas apreciamos el subregistro en el SVR. Creemos que adecuado contar con ambos sistemas ya que permiten una visión más amplia de nuestra capacidad de brindar una atención segura a nuestros pacientes.